与按项目付费飞行检查的医保政策要求明确不同，DRG飞行检查更加注重临床合理性。为了给飞行检查提供明确的方向，我们需要深入分析DRG付费模式下的重要指标。这些关键指标包括但不限于CMI值（病例组合指数）、平均住院日、病组平均总费用。通过这些指标的综合分析，我们可以更准确地评估临床合理性和医疗质量，为医保的监管提供方向，为医院的持续改进提供有力的依据。
-----以BY11病组分析，举个例子-----
（一）病组平均总费用
按照DRG病组、险种类型为颗粒度，统计被检查的同级别医疗机构平均医疗总费用，进行横向比较，将平均医疗总费用比进行两两互比，将比值小于0.5或比值大于2的DRG病组、险种类型、医疗机构信息列出。以下是某市四家医院针对BY11病组均费情况，同一险种（职工/居民）、同一病组下，可以知道C医院和D医院的平均医疗总费用是A医院的3倍多。
表1-四家医院BY11 颅脑损伤，伴严重并发症或合并症均费
DRG是以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从 MDC 到 ADRG，直至 DRG 组的逐类细化，见图1。
图-1 DRG分组过程
因此，如果同险种、同病组，平均总费用差距达到3倍，说明这其中肯定有不合理的情况存在。
（二）患者平均负担比例、患者平均负担费用、费用结构分析
将上一步筛查出的DRG病组、险种类型，继续按照同级别医疗机构患者平均负担比例，进行信息展示，由表-2可知，D医院BY11病组的患者负担比例为74%，A医院BY11病组的患者负担比例为30%，两者相差1倍多。
表2-四家医院BY11病组患者平均负担比例展示
根据同级别医疗机构患者负担比例，数据再分析同险种同病组患者的平均自费平均费用。由表-3可知，D医院BY11病组的患者平均负担费用为27300元，A医院BY11病组的患者平均负担费用为3900元，两者相差6倍多。
表3-四家医院BY11病组患者平均负担费用展示
通过以上三个指标，发现如下规律：
同险种、同DRG病组，患者在同级别不同医疗机构就诊，平均医疗总费用最多相差3倍以上、患者负担比例最多相差一倍以上、患者平均负担费用最多相差6倍以上。
根据以上分析结果，可能的DRG监管方向有：
1）同险种同DRG病组，C医院与D医院，平均医疗总费用接近的情况下，D医院患者的平均负担费用是C医院患者的一倍，疑似存在D医院将费用向自费转移，达到获取更多利润的目的。
2）同险种同DRG病组，A医院与BCD医院相比，平均医疗总费用最低，由于DRG分组对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，疑似A医院存在套高DRG病组的可能。
针对两种可能的疑点行为，按照每个DRG病组抽取几份病案进行核实，重点关注西药和耗材的使用。
以上为BY11病组的举例分析，其他病组的分析均可参照以上分析逻辑进行分析，不当之处，还望私信指正。
责编：梁昕
来源：耒阳市融媒体中心
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